Rezeptbestellung

info@diabetologie-dietzenbach.de     Telefon: 06074 26914

Überweisungswunsch

Um Ihnen unnötige Wartezeit beim Anfordern von Überweisungs­­formularen zu ersparen, können Sie unser untenstehendes Formular für Überweisungs­­wünsche nutzen. Wenn Sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind, muss in diesem Quartal die Krankenversicherungskarte bereits einmal eingelesen sein. 

Die angeforderten Überweisungen können Sie am jeweiligen Folgetag ab 15 Uhr persönlich bei uns in der Praxis abholen.

 

    Sind Sie Bestandspatient?
    JaNein

    [group group-935]

    Wie sind Sie versichert?
    PrivatGesetzlich

    Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit?

    An welche Vorerkrankungen erinnern Sie sich?

    [/group]

    Anrede

    Vorname

    Nachname

    Geburtsdatum (zur Authentifizierung)

    E-Mail

    Telefon

    Ich wüsche eine Überweisung zum:

    Überweisungsgrund:

    (Bitte kurze Begründung des medizinischen Sachverhaltes eingeben)

    Wie können wir Sie am besten erreichen?

    (Wir sind bemüht, Ihre Anfrage innerhalb von 2 Arbeitstagen zu beantworten. Sollten Sie dringend eine Überweisung benötigen bitten wir um telefonische Mitteilung.)

    Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass oben angeführte Daten zum Zwecke meiner medizinischen Behandlung verarbeitet werden.

    Gesundheit ist ein Geschenk, dass man sich selbst machen muss. Wir helfen Ihnen dabei!

    Diese Seite verwendet Cookies, um die Nutzerfreundlichkeit zu verbessern. Mit der weiteren Verwendung stimmen Sie dem zu.